Načelno mnenje številka 80

Ravnanje uradnih oseb Agencije za zavarovalni nadzor pri pregledu poslovanja Vzajemne zdravstvene zavarovalnice, d.v.z., ne ustreza definiciji korupcije po 3.alinei 2. člena ZPKor.

Komisija za preprečevanje korupcije je na podlagi 18. člena Zakona o preprečevanju korupcije (Uradni list RS, št. 2/04, nadaljevanju ZPKor) in 13. člena Poslovnika komisije za preprečevanje korupcije (Uradni list RS, št.105/04) na seji dne 13.4.2007 sprejela

Načelno mnenje številka 80

  • Ravnanje uradnih oseb Agencije za zavarovalni nadzor pri pregledu poslovanja Vzajemne zdravstvene zavarovalnice, d.v.z., ne ustreza definiciji korupcije po 3.alinei 2. člena ZPKor.

Obrazložitev

Komisija je prejela pisno prijavo suma korupcije z zahtevo, da preuči ravnanje uradnih oseb Agencije za zavarovalni nadzor (Agencija), ki so v drugi polovici leta 2006 opravile pregled poslovanja Vzajemne zdravstvene zavarovalnice d.v.z. Prijavitelj meni, da so uradne osebe Agencije pri opravljanju nadzora kršile dolžno ravnanje, ker niso preverile, ali Vzajemna spoštuje pravila pogodbenega urejanja “izločenih poslov”, za katere je po 77. členu Zakona o zavarovalništvu (ZZavar – Uradni list RS, št.13/00 in sprem.) potrebno posebno dovoljenje Agencije (peti odstavek 65. člena ZZavar). Vzajemna po mnenju prijavitelja takšnega dovoljenja nima, zato ne more od lekarn zahtevati obdelavo škodnih primerov in brezplačno pošiljanje podatkov, saj to presega siceršnji okvir javnega interesa in krši predpise s področja zavarovalništva. Zaradi tega bi morale uradne osebe Agencije po mnenju prijavitelja ustrezno ukrepati. Ker tega niso storile, so opustile dolžno ravnanje in tako omogočile Vzajemni, da pod pretvezo javnega interesa neupravičeno pridobiva zasebno korist, ne da bi za to plačala lekarnam. Komisija je prijavo preučila in jo sprejela v obravnavo. V skladu z 11. členom Zakona o preprečevanju korupcije (ZPKor – Uradni list RS 2/04), je Agencijo pozvala, da se izreče o navedbah prijavitelja.

Agencija je trditve prijavitelja zavrnila kot neutemeljene. V odgovoru navaja, da je bil namen nadzora (pregleda) preveritev, ali je pri zajemanju podatkov v nadzorovanem obdobju prihajalo do kakšnih vsebinskih ali sistemskih pomanjkljivosti oziroma nepravilnosti. Agencija v odgovoru zastopa stališče, da Vzajemni v primeru, ki ga navaja prijavitelj, ni treba vložiti zahteve za izdajo dovoljenja za izločen posel, ker so izvajalci zdravstvenih storitev po 7. toč. drugega odst. 62. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ – Uradni list RS, št. 9/92 in sprem.) dolžni poslovno sodelovati na področju dopolnilnega zavarovanja z vsemi zavarovalnicami, ki izvajajo takšno zavarovanje, in jim zagotavljati praviloma v elektronski obliki vse podatke, potrebne za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, specificirane po zavarovancih in storitvah. Agencija v nadaljevanju povzema metodologijo nadzora (pregleda) in odgovor sklene z ugotovitvijo, da pogodba o izvajanju prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja med Vzajemno in lekarnami ni pogodba o prenosu izločenih poslov. Ker Vzajemna v tem primeru ni dolžna vložiti zahteve za izdajo dovoljenja za prenos izločenih poslov, ji zato ni moč očitati, da je sklenila pogodbo, za katero nima ustreznega dovoljenja. Zaradi tega navedbe prijavitelja o kršitvah dolžnega ravnanja pri izvajanju nadzora nad Vzajemno in sumu korupcije po mnenju Agencije niso utemeljene.

Po 62. členu ZZVZZ je dopolnilno zavarovanje javni interes Republike Slovenije. Skupaj z obveznim zdravstvenim zavarovanjem predstavlja del socialne varnosti zavarovanih oseb. Med načini uresničevanja javnega interesa na tem področju je v 7. toč. drugega odstavka 62. člena ZZVZZ določena obveznost poslovnega sodelovanja med izvajalci zdravstvenih storitev in zavarovalnicami pri posredovanju podatkov, tako, kot se v odgovoru sklicuje Agencija za zavarovalni nadzor. Posredovanje podatkov v tem okviru tudi za prijavitelja ni sporno. Kar prijavitelj smatra kot kršitev dolžnega ravnanja uradnih oseb in sum korupcije, ni preverjanje poslovanja v okviru 62. člena ZZVZZ, temveč opustitev preverjanja upravičenosti Vzajemne do pridobivanja podatkov, ki po njegovi oceni ta okvir presegajo. Gre za podatke po drugem odstavku 62.d člena ZZVZZ, ki jih zavarovalnica potrebuje za vodenje računovodskih evidenc o stroških zdravstvenih storitev za vsakega zavarovanca in ne za izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja po 7. toč. drugega odst. 62. člena ZZVZZ. Glede tega se tako prijavitelj kot Agencija sklicujeta na pogodbena določila o naboru in načinu posredovanja podatkov, pri čemer Agencija opozarja na standarde, določene v izvedbenih navodilih Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) – objavljeni so na spletni strani ZZZS – po katerih lekarne zajemajo in posredujejo podatke o receptih, obračun in arhiviranje receptov (Obr.RP/02 oz. RP/03 in IVZ 1.1). Dodatno gradivo, ki ga je posredoval prijavitelj, ugotavlja, da pogodbena določila o naboru podatkov izrecno določajo, da nabor in strukturo podatkov predpiše ZZZS. K temu prijavitelj dodaja, da kakšnega drugega dogovora Vzajemna in javni zavod nista nikoli sklenila in sta pogodbo dejansko izvrševala tako, da je javni zavod podatke pošiljal ZZZS.

Nadzor, ki so ga v obravnavanem primeru opravile uradne osebe Agencije za zavarovalni nadzor, je bil namenjen preverjanju poslovanja Vzajemne pri dopolnilnem zdravstvenem zavarovanju. Prijavitelj pa jim očita opustitev preverjanja upravičenosti zavarovalnice do posredovanja podatkov o obračunu storitev iz naslova dodatnega zavarovanja, kar ocenjuje kot obliko izločenega posla po 77. členu ZZavar, za katerega je po 65. členu ZZavar potrebno posebno dovoljenje Agencije. Gre za podatke, ki jih lekarna zbere od osebe, ko z receptom pride po zdravilo, da ji lahko izda zdravilo in račun za opravljeno storitev. Če oseba nima dopolnilnega zavarovanja, mora razliko plačati sama. Če dopolnilno zavarovanje ima, dobi zdravilo in račun, ne da bi lekarni plačala storitev. Razliko v tem primeru plača zavarovalnica, ki za to potrebuje račun oziroma podatke o zaračunani storitvi. Prijavitelj ugotavlja, da zahteva zavarovalnice lekarni v tem delu presega okvir drugega odstavka 62. člena ZZVZZ. Meni, da bi zato morale uradne osebe Agencije zahtevo zavarovalnice za posredovanje teh podatkov obravnavati kot izločen posel.

Drugi odstavek 62.d člena ZZVZZ – na katerega se sklicujeta tako prijavitelj kot Agencija – zahteva, da zavarovalnice vodijo računovodske evidence o stroških zdravstvenih storitev za vsakega zavarovanca. Izvajalci zdravstvenih storitev so po tej določbi dolžni posredovati zavarovalnici vse potrebne podatke. Nabora oziroma obsega teh podatkov drugi odstavek 62.d člena ZZVZZ ne določa, pač pa zahteva vse potrebne podatke, ki jih zavarovalnica potrebuje za vodenje računovodskih evidenc o stroških zdravstvenih storitev. Zaradi tega je minister za zdravje izdal Pravilnik, s katerim je izrecno določil vrsto podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki so jih dolžni zagotavljati izvajalci zdravstvenih storitev (Uradni list RS, št. 7/2007). Ta v 2. členu kot potrebne podatke za izravnalne sheme in za vodenje računovodskih evidenc našteva vse tiste podatke, ki jih Vzajemna tudi v resnici zahteva od javnega zavoda. Nabor podatkov, ki jih zavarovalnica zahteva od javnega zavoda (lekarne), za katerega prijavitelj smatra, da je izločen posel, pa je tudi predmet sodnega postopka. Sodišče je v zvezi s tem že izdalo dva sklepa, iz katerih je razvidno, da mora javni zavod posredovati zavarovalnici zahtevane podatke v elektronski obliki.

Izločeni posli so po ZZavar predmet posebne pogodbe, s katero zavarovalnica prenese pomemben del poslovanja na drugo zavarovalnico oziroma drugo osebo (77. člen ZZavar). ZZavar ne določa posebnih kriterijev, po katerih bi bilo mogoče vnaprej oceniti, kaj je vsebina in obseg izločenega posla in kaj ne. Iz primerljivega gradiva, ki ga je pridobila, Komisija ugotavlja, da se o tem dogovorita pogodbeni stranki, pri čemer navadno gre za pomemben posel kot celoto, ki ga zavarovalnica s pogodbo prenese na drugo osebo zato, da ga sama ne opravlja. Ugotovitve sodišča in določbe pravilnika ministra za zdravje o vrsti podatkov, ki so jih zavarovalnicam dolžni zagotavljati izvajalci zdravstvenih storitev, kažejo, da v obravnavanem primeru očitno ne gre za izločen posel. Prijavitelj sam ugotavlja, da med javnim zavodom in zavarovalnico Vzajemna posebnih dogovorov o kakšnih izjemah pri posredovanju podatkov ni bilo. Šele v primeru, da bi do teh dogovorov prišlo in bi bili obe pogodbene strani glede prenosa izločenega posla soglasni, bi morala zavarovalnica po petem odstavku 65. člena ZZavar pred sklenitvijo pogodbe zaprositi za dovoljenje Agencije. Tega v obravnavanem primeru ni bilo. Brez tega pa uradne osebe posebnega dovoljenja za sklenitev pogodbe o izločenih poslih niso mogle izdati, ker za to niso bile niti zaprošene. Zato jim po mnenju Komisije ni moč očitati kršitev dolžnega ravnanja pri (ne)izdajanju dovoljenja k pogodbi o izločenih poslih. Z gledišča nadzora, ki so ga v obravnavanem primeru opravile uradne osebe Agencije, pomeni, da pregleda izločenih poslov niso opravile zato, ker pogodbenega prenosa tovrstnih poslov med javnim zavodom in zavarovalnico enostavno ni bilo.

Kolikor so zakonska določila o posredovanju podatkov med lekarnami in zavarovalnico tako pomensko preširoka, da so dopuščala različne interpretacije, je to odpravil zgoraj navedeni pravilnik ministra za zdravje, s katerim je izrecno določena vrsta podatkov, ki so jih zavarovalnicam dolžni posredovati izvajalci zdravstvenih storitev. Za razliko v naboru podatkov, za katero prijavitelj smatra, da je izločen posel, pa je tako v sklepih sodišča kot pravilniku ministra za zdravje navedeno, da gre za zakonsko obveznost javnih zavodov pri posredovanju podatkov zavarovalnicam. Na podlagi tega Komisija meni, da uradne osebe Agencije, ki so opravljale nadzor nad poslovanjem Vzajemne, niso kršile svojih dolžnosti in zato njihovo ravnanje ne ustreza definiciji korupcije po 3.alinei 2. člena ZPKor.

S tem je načelno mnenje utemeljeno.

Drago Kos

Predsednik

Načelno mnenje številka 80
Pomakni se na vrh